OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE 
radnego gminy

	, dnia	r.
(miejscowość)

Uwaga:
1.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk.
2.	Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać „nie dotyczy".
3.	Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.
4.	Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą.
5.	Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne.
6.	W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości.
CZĘŚĆ A
Ja, niżej podpisany(a),	…….,
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a)	w ………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I.
Zasoby pieniężne:
- środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: …………………………………………………………………………………………………….. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- papiery wartościowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. na kwotę:……………………………………………………………………………………….

II.
1.	Dom o powierzchni: ………………………. m2, o wartości: …………………………….  tytuł prawny: …………………………………….. .	
2.	Mieszkanie o powierzchni:	m2, o wartości: ………………………… tytuł prawny: ………………………………………. . 
3.	Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa:	, powierzchnia:	………………………………………….
o wartości:	………………………………………….
rodzaj zabudowy:	………………………………………….
tytuł prawny:	………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ………………………………………………….
4.	Inne nieruchomości:
powierzchnia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
 o wartości: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
tytuł prawny: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
   III.
1.	Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, 
w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta udziałów:
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
             udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce: …………………………………………………………………………………
             …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
             Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ……………………………………………………………………
            ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów: ………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IV.
1. Posiadam akcje w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w których uczestniczą takie osoby - należy podać liczbę i emitenta akcji: …………………………………………………………………………………….
     ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
     ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce: …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2.	Posiadam akcje w innych spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: …………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
V.
Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ……………………………………………………………………………......................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VI.
1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): …………………………………………
     …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
- osobiście ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- wspólnie z innymi osobami ………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:	
2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):	
       …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
- osobiście ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-wspólnie z innymi osobami ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
VII.
W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): ……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-jestem członkiem zarządu (od kiedy): ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
-jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): …………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:	………...
VIII.
Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułu:	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
IX.
Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):	
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
X.
Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): …………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CZĘŚĆ B
Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: …………………………………………………………………………………………............
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres):
1.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

        …………………………………………..                                                                                            ………………………………..
(miejscowość, data)                                                                                                                                                                  (podpis)